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行醫之無奈

大家也許知道在美目前當醫師並不怎麽好，工作時間長、報酬也減少、醫療商業化、地位不大受尊重、醫療過失【誣告】層出不窮------除外請讀下列：

（一）HIPSA(Health Information Privacy & Security Act)規定有些不合理，反會弄巧成拙？

2007 美國會參議員Lehey及kennedy主導通過了健康信息隱私安全法案HIPSA，其中還設下一項規定即在醫療機構內不得呼喊病人之全名、只能叫名 first name而不得叫姓last name。一方面又抱怨很多醫院醫護人員把病人弄錯，如此規則下來更會造成錯誤。為了叫病人全名時為其他人知道有某某人來看病而隱其姓，是否因噎廢食？在 我診所中好幾次叫某病人名時竟有好幾位應聲，這還好。若有些病人沒好好聽或剛不在場以致醫護人員叫錯人，入診療間才知弄錯甚至錯還不知，還告訴弄錯之病人 和他、她同名病人之資料，如此情況未知是否有人在該兩位美參議員聽證時指出過？盼日後有所改進!

心得：
在未改進不能叫全名而只喊名不連姓時，醫護人員必須於病人入房間後，私下核對全名於診療開始前，以免張冠李戴。

（二）醫病關系

現 在於美醫師被稱 provider，有如商業上往來、買賣關係，已非醫師與病人間互相組尊重之關係。流弊所及，醫療事業商業化，供需關系、成本效益為先，而非過去之醫師受 尊重、富有人情味在。如此互不信任之關係或會影響醫病關系，產生摩擦。對雙方都不好，在這一切都以金錢來度量，何況醫病時很多時候也在醫心。

心得：
除非醫師與病人之關係獲得改善，不建在利而植基於以義，難怪醫療糾紛沒法合理解決，雙方都受害、律師得利。

（三）收到空頭支票,徒呼奈何？

在 經濟不景氣，人們欠債難免。若稍有錢要還債時，根據統計第一優先稅捐局，還醫療費用尤其醫師費乃排在倒數幾位。又美法律規定還債只要對方開始還些，不管多 少，就不能叫collection agency去催款。這還好，有時病人卻開來空頭支票、不但收不到錢反被自己之銀行開罰金付未兌現支票處理之手續費，真是得不償失。在我行醫中就有此事發 生過，而且醫師收不到病人錢不得報income lost。關於此如何去防患，未知有何良策？要求付現或會招來唯利是圖、耽誤治療、見死不救之批評及被告。

忘了提及另件有關收款拿不到錢之事：

有 年我在馬裏蘭州洛克威爾行醫，按醫院之規定有義務每個月輪流至少一次兼當急診處內科主治醫師，如有急診住院，限定時間內依病況而定去看住院之病人或給轉診 或續診（也要看是否對方會接受？）。病人來自各方、各地、本州或他州，有或沒保險均不得拒絕。有一晚我輪值急診處on call帶有呼叫器（手機尚未問世），正在朋友家聚會，突然接到醫院急診處接二連三之呼叫，說有麻省Boston來之旅客因胸痛求急診有必要住院觀察。此 時外面暴風雨、雷電大作、能見度很低、天候很不好，無可奈何下開車前往處理。過幾天情況穩定可以出院，向他索取健康保險卡，竟要挾我告訴她妻泄露他是重度 抽煙者（其實我不說她也會知道），以此來迫使我【知難而退】，一走了之，可說真倒楣呢。

（四）有人塗改我之處方甚至冒用我的簽名

在 我行醫時有人將我開之處方簽上改了數目尤其抗生素、止痛藥甚至管制藥，有些來自病人但也有時我們的醫護人員。至於仿冒我簽名來取得證件尤其駕照最常見，大 部分會被州交通廳Motor Vehicle Department所識破，因為他們存有我之筆跡可對照，因此會傳真過來請我認證。通常只要有復印機來復制所有證件存檔或可防止，但規定不準copy處 方簽。

心得：
為了防止被塗改處方,或許不印上（後寫上）醫師執照號尤其管制藥核準號DEA No.，只書電話號待藥局來問且可核對所開處方之藥名、劑量、數目甚至病人姓名等來防濫用。又或以簽全名來使較難仿冒。

同事没聽從病人要求遭起訴-醫療訴訟之無奈、糖尿病患包石膏之危險

有一天我所兼職服務之社區醫療中心，來了一位中年非洲裔女老師。她是我們的病人，她這次來乃前一天於百貨公司採買時，被擡物機倒下壓傷左腳-只是皮傷但也 去看急診驗傷，照了X光沒發見有骨折、不過被要求到她家庭醫師處續診。她乃於次日來診所，正好我當班。我看了也檢查了沒發見大礙，也作了記錄。要求她兩星 期後回來看且轉診給神經科和骨科作進一步檢查。後來她依約回來，但由我之同事看診。自此以後我就沒再見到她。根據他後來她向律師之陳述，她後來覺得另一腳 -右腳庝看了我的同事及骨科均說沒問題，不久就會好。在她之堅持下照了右腳X光看不到骨折。她乃去大學醫院骨科，為了滿足她之要求作了特別檢查除bone scan外還作了phase contrast scan懷疑有chip fracture，乃予以包石膏。不料包太緊加上她有糖尿病右足血液循環不良開始壞死，於是送去另一大學醫院血管外科中心作血管bypass surgery，可惜沒成功繼續壞死且感染。如不切除作膝下斷肢手術或會危及生命。忍痛之下，這位小學老師乃接受right below knee amputation而半殘廢。

她心有不甘乃延請律師進行醫療過失訴訟，不知何因她所告者乃沒立即接受她要求認為她右腳沒骨折之我醫師同 事及診所轉診過去之骨科醫，反而沒告不因她有糖尿病而給上石膏致右腳壞死之某大學醫院骨科醫。我也因第一位（除急診處外）看她腳傷之醫師而牽連被告，因此 我也去了pre-trial hearing為雙方律師所盤問，對我乃針對我之記錄中沒對右腳（右下肢）寫下任何字句，留下空白。我回答說病人於我診室時並沒說右腳庝且或許我也沒查出 異狀乃沒記錄。原告律師對我之答覆不置可否，幾個月後我方律師告訴我他們決定不起訴我。後來才知於起訴前，我同事及骨科醫師接受庭外和解賠償了事，原告也 就不再追訴。

坦白說他倆是倒楣只因沒依病人要求下而被告、致被迫和解。想平常X光照找不出來之骨折而靠非常規使用之特別查出疑有chip fracture，有必要包石膏嗎尤其病人有糖尿病、末梢血管循環或會不良下更應小心。但這位大學醫院骨科醫師卻依病人要求反而免被告，真不可思議。

根 據統計資料於美國2000,2001 及2002所作之調查，每年平均醫院死亡中，195，000乃可預防之醫療錯誤所造成。又另一資料顯示，每年至少有150萬例受害於醫療失誤且可預防，其 中400，000 例和用藥有關發生於醫院，800，000例於長期看護中心，約530,000於老人健保門診部。又由1975以來醫療過失索賠每年增加百分之十二，索賠款 項也增加了百分之四十三（於1999由70萬增加到100萬）。又有報告病人會去找律師，百分之七十三受律師廣告影響，百分之五十三說不滿意醫病關係於受 傷前，百分之四十八坦承經濟上有困難。於有固定收入者其中有百分之四十五沒法付所欠醫療費（三分之一說醫療費用占了收入之一半或以上）。最容易被告之醫師 依次產科、家庭科、骨科、急診科、一般外科。私立醫院、診所、急診處及養老院較州立、縣立及聯邦設施多被告（83對17%）。又百分之四十乃發生在門診 部。

嚴格來說，法律上對醫療過失有規範，認為是人身傷害法之一，乃因一個人之疏忽或錯誤行為而給他人造成損傷是疏忽行為屬民事訴訟、非故 意傷害，不然屬刑事罪。造成醫療過失可以是個人（醫護人員）也會是提供醫療服務之醫院或組織，再又只有在給病人造成傷害之情況下才成立。如無，即使疏忽也 不構成醫療過失。於美法律中醫療過失乃醫護人員之行為未達到醫療同仁所認為該達到之醫療標準，不過所謂【醫療標準】乃灰色地帶有得爭論，因時、因地、因州 而有不同，簡單說醫護人員應達到之標準亦即人們用以評價該人或組織醫療服務之標準、估量此標準之方法是看一位負責之醫療單位（個人或團體），在同樣或類似 情況下，會如何處理。這有賴專家、證人等來裁定，這又牽涉到醫師法、標準治療法、醫療機關內部規則、經驗法、醫學文獻、教科書等

最常見之醫療過失包括（一）診斷過失1.診斷錯誤如病變部位、病變性、病因2.延誤診斷3.漏診（診斷不詳盡）（二）治療過失如未採取消除疾病、減少痛苦、恢復健康之有效措施（三）手術過失（四）藥物有關等。甚至未得病人或其代理人之同意授權，也會被告。

至於索賠不外乎1.經濟賠償包括醫療和就診費用以及因此造成之收入損失2.非經濟賠償（又稱痛苦賠償）包括病人遭受之無形損失以及因受到傷害而造成生活質量下降3.懲罰性賠償非為原告而懲罰被告以資警告。

在美醫療過失賠償訴訟，先由律師認定是否願意承辦。若願意，則會收集調閱有關資料。有責任不貪心之律師會以合乎下列來決定起訴否？
1.A duty was owed 2.A duty was breached 3.the breach caused an injury or damages
在進行下一步向法院提訴訟，但提訴訟前常會以原告、被告律師同意下，進行 interrogation/document collection/deposition，聽證後或撤訴或和解或提訴。

有 人估計於美大約有百分之八十五到九十五之醫療過失在庭外和解，因為若在法院打官司費錢、費時、費力且結局很難預料。由雙方交鋒後由陪審人來決定。目前美各 州有些立法設立"沖"裁機制，有些採取有效方案如限制非經濟上損失之最高賠償金，有些則補助醫療過失保險費，不一而足。但杯水車薪，因為不少貪得無厭之律 師登出【沒告贏就不收費】之廣告來吸引病人來告，甚至明知沒有可能會告贏也接受承辦以求得些賠償金。有以下數據可證明：
新格蘭醫學雜誌於2006 報告在醫療過失索賠案件中，沒證明有錯誤者不罕見，有百分之七十二被拒付賠，有百分之五十四以上到litigation由於錯誤而得支付。於所查1452 已解決之判例中，百分之九十七和損傷有關，其中73%得到賠償（平均521,560美元），37%不關錯誤，其中28%得賠（平均313,205美元）。 索賠不關醫療錯誤者占全部賠償之13-16%，每一元賠償金54分發在行政費（包括律師、作證專家及法院）也就是索賠由於錯誤而得之款78%用在行政費之 支出。

除非侵權改革tort reform大有進展，由於醫學之進步-診斷及治療高科技之使用、方法之創新，醫療過失糾紛會越來越多，直或間接也會增加醫療費用，困擾醫護人員及機構。

教訓：
醫 療過失索賠案件，由美國波及全世界，方興未艾。除非有效立法規範，大家遵守公平公正之遊戲規則，醫護人員小心不犯錯，律師trial lawyer有良心，此種糾紛只有變本加厲。加上醫病關係正趨商業化，醫師或非理想職業。若從醫也須慎選專業，盡可能別創新立意、別自不量力、小心行醫、 遵守規範，有時還得討好病人建立良好之醫病關係，甚至在不犯法下滿足其願。萬一捲入，慎選辯護律師，別輕易認錯，更不可改寫記錄，與所請作證專家合作，多 聽律師之建議，必要時（無法避免時）接受庭外和解，除非很有把握勿訴諸於法院，因美陪審團之制度很受當時之情況、氛圍所左右，有時同情遠勝於事實之雄辯。

放療反而早逝-放療之利與弊（求好心切不少人因放療產生合併症而去世）

在治癌方式傳統上來說不外乎有手術、放療（放射線療法）及化療（化學療法）等三種。化療之副作用較容易早知、早治-如白血球減少則需補足且要防感染、血小板減少就得輸入防出血。至於放療之合併症有時不容易知道，先舉些個案來說明如下：

40多歲男性華人得大腸癌且轉移到肺，轉診到大學醫院呼吸科，認為有必要放療來控制肺轉移竈，乃予以放療。沒料到嘔吐得很厲害，引發吸入性肺炎。由於嘔吐物中混有厭氧性細菌，雖給了抗生素但均沒效果而死。回過頭來看，若不給放療或不會因其合併症而早逝。

另50多歲男性亞裔，得中膈膜癌-間質膜癌，於美海軍總醫院接受放療，不料卻引發胸腔積水繼而積膿而死，似乎也是死得太早、太悲哀。

眾所周知1895德國人倫琴發現x光，1896法國籍波蘭人居裏夫人發現反射物質鐳，1898 開始以放療治晚期喉癌。二十世紀50年代鈷60機及直線加速器先後問世，70年代奠立了放射生物學“4R"，7、80年代更有了影像技術和電腦技術之輔助而能較精確對準病竈。

有 如前述，放療乃目前治癌手段之一。不過並非所有癌均對放療有感應、且並非所有癌均應放療。放療之目的不外乎消滅腫瘤（根治性），或減輕病症（姑息性），也 可以用來減輕庝痛、減少出血、緩解腫瘤造成之壓迫（綜合性）；後者常為放療醫師被叫去急診之原因，不予以立即處置或會喪命。

所謂放療乃利用天然或人工放射性同位素產生之伽馬射線或利用醫療用加速器產生之超高壓X線、貝他線、中子束等照射來殺滅癌細胞。

放 療最大之優點在能保留原組織器官之形態及功能、療效確實、副作用少、病人較會接受。放療分體外照射、腔內和插植治療等三種。它之機制乃射線進入生物體後直 或間接殺傷細胞-直接使細胞內之DNA受損而造成細胞死亡、間接則使體內水分子發生電離作用引起對細胞有害之自由基-過氧化氫，使細胞中毒而死。射線對細 胞殺傷作用之大小與細胞生長速度成正比，和細胞之分化程度成反比。可喜的是一般來說癌細胞比正常細胞生長快且低分化。

通常來說，放療是安全，反應輕，全身反應-如厭食、嘔心、嘔吐、腹瀉、頭痛、呼吸困難、咳嗽、進食庝、乏力等放療後1-2天就會出現。但對骨髓及淋巴組織之作用引發白血球降低、血小板過低，還有局部反應於皮膚黏膜-皮疹、頭發脫落、口腔幹燥、記憶力退等就稍拖時間。

不過放療前，若一般情況很差，有胸腔積水、腹水、合並性炎症、心肺功能不全、甲狀腺高亢沒控制好、嚴重貧血及對放療不敏感之癌則不該放療。

近年來放療技術大有進展有1.立體定向放射外科含有微侵襲性之X刀（CT/MRI為基礎）、Y刀（鈷60為主）、粒子刀（含質子刀、中子刀、負粒子刀、氦離子束等）2.立體定向適形放療3.調強反射治療（以加速器、鈷60機）4.質子治療5.中子治療

心得：放療雖是治癌方式之一且有其重要地位，除可用以根治外對姑息性甚至和手術及化療配合使用時，該向病人及家屬說明其利弊、使有心理準備以防萬一、得不償失。

malpractice dilemma

醫療訴訟之無奈-兼談美國醫事糾紛之現狀

前言：

在美國近年來經濟不大景氣、失業率居高不下、病人無力買保險付不 起而拖欠 醫療費用屢見不鮮，加上醫病關系商業化、律師推波助瀾大登廣告言明‘官司打贏才收錢、打輸則分文不取’激起病人也想借機撈一筆、醫師又不得不被迫和解以免 在法庭上陪審員居於同情憐憫心驅使而因小失大，因此醫師因醫療失誤挨告不罕見。試舉我親身體驗之一例來說明醫師之無奈如下。
盼此篇違反慣例-報喜不報憂、只言成功不言失敗、只說成就不說挫折之文章，能被采用來警惕為父母者對是否要求子女讀醫、行醫乃明智之舉有所檢討。

有 一天我所兼職服務之社區醫療中心，來了一位中年非洲裔女老師。她是我們的病人，她這次來乃前一天於百貨公司採買時，被擡物機倒下壓傷左腳-只是皮傷但也去 看急診驗傷，照了X光沒發見有骨折、不過被要求到她家庭醫師處續診。她乃於次日來診所，正好我當班。我看了也檢查了沒發見大礙，也作了記錄。要求她兩星期 後回來看且轉診給神經科和骨科作進一步檢查。後來她依約回來，但由我之同事看診。自此以後我就沒再見到她。根據他後來她向律師之陳述，她後來覺得另一腳 -右腳庝看了我的同事及骨科均說沒問題，不久就會好。在她之堅持下照了右腳X光看不到骨折。她乃去大學醫院骨科，為了滿足她之要求作了特別檢查除骨骼掃描 外還作了相態對比掃描懷疑有小碎片骨折，乃予以包石膏。不料包太緊加上她有糖尿病右足血液循環不良開始壞死，於是送去另一大學醫院血管外科中心作血管繞道 手術，可惜沒成功繼續壞死且感染。如不切除作膝下斷肢手術或會危及生命。忍痛之下，這位小學老師乃接受右側膝蓋下斷肢手術而半殘廢。

她心 有不甘乃延請律師進行醫療過失訴訟，不知何因她所告者乃沒立即接受她要求認為她右腳沒骨折之我醫師同 事及診所轉診過去之骨科醫，反而沒告不因她有糖尿病而給上石膏致右腳壞死之某大學醫院骨科醫。我也因第一位（除急診處外）看她腳傷之醫師而牽連被告，因此 我也去了上法庭前聽證為雙方律師所盤問，對我乃針對我之記錄中沒對右腳（右下肢）寫下任何字句，留下空白。我回答說病人於我診室時並沒說右腳庝且或許我也 沒查出 異狀乃沒記錄。原告律師對我之答覆不置可否，幾個月後我方律師告訴我他們決定不起訴我。後來才知於起訴前，我同事及骨科醫師接受庭外和解賠償了事，原告也 就不再追訴。

坦白說他倆是倒楣只因沒依病人要求下而被告、致被迫和解。想平常X光照找不出來之骨折而靠非常規使用之特別查出疑有小碎片骨折，有必要包石膏嗎尤其病人有糖尿病、末梢血管循環或會不良下更應小心。但這位大學醫院骨科醫師卻依病人要求反而免被告，真不可思議。

根 據統計資料於美國2000,2001 及2002所作之調查，每年平均醫院死亡中，195，000乃可預防之醫療錯誤所造成。又另一資料顯示，每年至少有150萬例受害於醫療失誤且可預防，其 中400，000 例和用藥有關發生於醫院，800，000例於長期看護中心，約530,000於老人健保門診部。又由1975以來醫療過失索賠每年增加百分之十二，索賠款 項也增加了百分之四十三（於1999由70萬增加到100萬）。又有報告病人會去找律師，百分之七十三受律師廣告影響，百分之五十三說不滿意醫病關係於受 傷前，百分之四十八坦承經濟上有困難。於有固定收入者其中有百分之四十五沒法付所欠醫療費（三分之一說醫療費用占了收入之一半或以上）。最容易被告之醫師 依次產科、家庭科、骨科、急診科、一般外科。私立醫院、診所、急診處及養老院較州立、縣立及聯邦設施多被告（83對17%）。又百分之四十乃發生在門診 部。

嚴格來說，法律上對醫療過失有規範，認為是人身傷害法之一，乃因一個人之疏忽或錯誤行為而給他人造成損傷是疏忽行為屬民事訴訟、非 故 意傷害，不然屬刑事罪。造成醫療過失可以是個人（醫護人員）也會是提供醫療服務之醫院或組織，再又只有在給病人造成傷害之情況下才成立。如無，即使疏忽也 不構成醫療過失。於美法律中醫療過失乃醫護人員之行為未達到醫療同仁所認為該達到之醫療標準，不過所謂【醫療標準】乃灰色地帶有得爭論，因時、因地、因州 而有不同，簡單說醫護人員應達到之標準亦即人們用以評價該人或組織醫療服務之標準、估量此標準之方法是看一位負責之醫療單位（個人或團體），在同樣或類似 情況下，會如何處理。這有賴專家、證人等來裁定，這又牽涉到醫師法、標準治療法、醫療機關內部規則、經驗法、醫學文獻、教科書等

最常見之醫療過失包括（一）診斷過失1.診斷錯誤如病變部位、病變性、病因2.延誤診斷3.漏診（診斷不詳盡）（二）治療過失如未採取消除疾病、減少痛苦、恢復健康之有效措施（三）手術過失（四）藥物有關等。甚至未得病人或其代理人之同意授權，也會被告。

至於索賠不外乎1.經濟賠償包括醫療和就診費用以及因此造成之收入損失2.非經濟賠償（又稱痛苦賠償）包括病人遭受之無形損失以及因受到傷害而造成生活質量下降3.懲罰性賠償非為原告而懲罰被告以資警告。

在美醫療過失賠償訴訟，先由律師認定是否願意承辦。若願意，則會收集調閱有關資料。有責任不貪心之律師會以合乎下列來決定起訴否？
1.負有責任 2.責任違法 3.違法引發傷害或損失
在進行下一步向法院提訴訟，但提訴訟前常會以原告、被告律師同意下，進行 審問/搜集證物 /口供或證言，聽證後或撤訴或和解或提訴。

有 人估計於美大約有百分之八十五到九十五之醫療過失在庭外和解，因為若在法院打官司費錢、費時、費力且結局很難預料。由雙方交鋒後由陪審人來決定。目前美各 州有些立法設立"沖"裁機制，有些採取有效方案如限制非經濟上損失之最高賠償金，有些則補助醫療過失保險費，不一而足。但杯水車薪，因為不少貪得無厭之律 師登出【沒告贏就不收費】之廣告來吸引病人來告，甚至明知沒有可能會告贏也接受承辦以求得些賠償金。有以下數據可證明：
新格蘭醫學雜誌於 2006 報告在醫療過失索賠案件中，沒證明有錯誤者不罕見，有百分之七十二被拒付賠，有百分之五十四以上到訴訟由於錯誤而得支付。於所查1452 已解決之判例中，百分之九十七和損傷有關，其中73%得到賠償（平均521,560美元），37%不關錯誤，其中28%得賠（平均313,205美元）。 索賠不關醫療錯誤者占全部賠償之13-16%，每一元賠償金54分發在行政費（包括律師、作證專家及法院）也就是索賠由於錯誤而得之款78%用在行政費之 支出。

除非民事侵權、侵犯改革大有進展，由於醫學之進步-診斷及治療高科技之使用、方法之創新，醫療過失糾紛會越來越多，直或間接也會增加醫療費用，困擾醫護人員及機構。

教訓：
醫 療過失索賠案件，由美國波及全世界，方興未艾。除非有效立法規範，大家遵守公平公正之遊戲規則，醫護人員小心不犯錯，審訊律師有良心，此種糾紛只有變本加 厲。加上醫病關係正趨商業化，醫師或非理想職業。若從醫也須慎選專業，盡可能別創新立意、別自不量力、小心行醫、 遵守規範，有時還得討好病人建立良好之醫病關係，甚至在不犯法下滿足其願。萬一捲入，慎選辯護律師，別輕易認錯，更不可改寫記錄，與所請作證專家合作，多 聽律師之建議，必要時（無法避免時）接受庭外和解，除非很有把握勿訴諸於法院，因美陪審團之制度很受當時之情況、氛圍所左右，有時同情遠勝於事實之雄辯。